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TRABAJADORES RECUERDE: ES IMPORTANTE 
AVISAR A SU EMPLEADOR SOBRE SU LESION
EL NOMBRE, LA DIRECCIÓN Y EL NÚMERO DE TELÉFONO DE LA COMPAÑÍA DE SEGURO DEL EMPLEADOR PARA LOS TRABAJADORES, DEL ADMINISTRADOR DE UNA TERCERA PARTE (TPA), O DE LA PERSONA QUE ESTA ENCARGADA EN SU COMPAÑÍA DE LOS RECLAMOS SOBRE LA COMPENSACIÓN DE LOS TRABAJADORES SE ENCUENTRAN EN LA PARTE INFERIOR. 

NOMBRE DEL EMPLEADOR:	____________________________________  FECHA DE FIJACIÓN: _____________________
SI ESTA ASEGURADO: 
(Complete todos los espacios aplicables)

NOMBRE DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS:
	
DIRECCIÓN: 	
	 
NÚMERO DE TELÉFONO:____________	
CÓDIGO DEL 
DEPARTAMENTO ASEGURADOR:		SI OTRA PERSONA OTRA QUE EL ASEGURADOR ESTA MANEJANDO SUS RECLAMOS: 
(Complete todos los espacios aplicables)

NOMBRE DE TPA (Administrador de los reclamos): 
	
DIRECCIÓN: 	
	
NÚMERO DE TELÉFONO:	
	
____________________________________________________________
SI ESTA ASEGURADO POR SI MISMO 
(Complete todos los espacios que sean aplicables)

NOMBRE DE LA PERSONA QUE MANEJA LOS RECLAMOS DE LA PERSONA QUE SE ASEGURA A SI MISMO	
	
DIRECCIÓN: 	
	 
NÚMERO DE TELÉFONO:	
PERSONA CÓDIGO DEL 
DEPARTAMENTO ASEGURADOR:	
	SI ALGUIEN OTRA QUE LA PERSONA ASGURADA POR SI MISMA MANEJA SUS RECLAMOS:
((Complete todos los espacios aplicables)

NOMBRE DE TPA (Administrador de los reclamos): 
	
DIRECCIÓN: 	
	
NÚMERO DE TELÉFONO:	

Se encuentran disponibles ayudas y servicios para los individuos con incapacidades si lo solicitan.
Programa/Empleador de Igualdad de Oportunidades